CAMPUS ESTIU ##

Soc soci/a del Club Soc soci/a del Club Si No

NIF/NIE/Passaport tutor/a 1

Nom complet del tutor/a 1

Telf. contacte

Email

Adreça

Població

CP

País País *PaisDummy

NIF/NIE/Passaport Tutor/a 2

Nom complet del Tutor/a 2

Telf. contacte 2

Email 2

Dono consentiment perquè la imatge del/de la participant o participants pugui aparèixer clarament identificable a la web del Club i les seves xarxes socials en forma d'enregistraments o imatges captades durant esdeveniments i activitats del Club: Dono consentiment perquè la imatge del/de la participant o participants pugui aparèixer clarament identificable a la web del Club i les seves xarxes socials en forma d'enregistraments o imatges captades durant esdeveniments i activitats del Club: Si No

Dono consentiment per rebre notificacions per correu electrònic amb informació relativa a l'entitat, les activitats i els serveis. Podrà donar-se de baixa de la subscripció en qualsevol moment clicant a “donar-me de baixa” Dono consentiment per rebre notificacions per correu electrònic amb informació relativa a l'entitat, les activitats i els serveis. Podrà donar-se de baixa de la subscripció en qualsevol moment clicant a “donar-me de baixa” Si No

Teniu carnet de família nombrosa? Teniu carnet de família nombrosa? Si No

Carnet de família nombrosa File InputTrieu els vostres fitxersSense fitxersTipus d'arxius acceptats: jpg, jpeg, jpe, png, pdf. Pes màxim 50 MB

Nom participant

Cognoms participant

Data neixament participant

Torn Torn Turno 1 Turno 2 Turno 3 Turno 4

Talla samarreta futbol Talla samarreta futbol3XS2XSXSSMLXL

Talla mitjes futbol Talla mitjes futbolJR01234

Talla samarreta basquet Talla samarreta basquet7/89/1112/14SMLXL2XL

Pantaló extra (només Futbol) +13€ Pantaló extra (només Futbol) +13€ Si No

Posició futbol Posició futbolPorterDefensaMigcentreDavanter

Amb quin peu xuta? Amb quin peu xuta?DretEsquerreAmbdós

Juga en algun equip? Juga en algun equip? Si No

Nom de l'equip

CATSALUT o Segur médic File InputTrieu els vostres fitxersSense fitxersTipus d'arxius acceptats: jpg, jpeg, jpe, png, pdf. Pes màxim 50 MB

Cartilla de vacunes File InputTrieu els vostres fitxersSense fitxersTipus d'arxius acceptats: jpg, jpeg, jpe, png, pdf. Pes màxim 50 MB

Té alguna malaltia? Té alguna malaltia? Si No

Quina malaltia?

Té alguna intolerància/al.lèrgia? Té alguna intolerància/al.lèrgia? Si No

Quines intoleràncies/al.lèrgies?

Certificat médic intolerància/al.lèrgia File InputTrieu els vostres fitxersSense fitxersTipus d'arxius acceptats: jpg, jpeg, jpe, png, pdf. Pes màxim 50 MB

Ha de prendre algun medicament? Ha de prendre algun medicament? Si No

Recepta del medicament que ha de prendre File InputTrieu els vostres fitxersSense fitxersTipus d'arxius acceptats: jpg, jpeg, jpe, png, pdf. Pes màxim 50 MB

Autorització per donar el medicament File InputTrieu els vostres fitxersSense fitxersTipus d'arxius acceptats: jpg, jpeg, jpe, png, pdf, wri. Pes màxim 50 MB

Observacions mèdiques

Altres observacions

Sap nedar Sap nedar Si No

Autoritzo que realitzi l'activitat de piscina/platja Autoritzo que realitzi l'activitat de piscina/platja Si No

Certifico que el meu fill/a es troba en òptimes condicions físiques i mentals per fer les activitats esportives planificades Certifico que el meu fill/a es troba en òptimes condicions físiques i mentals per fer les activitats esportives planificades Si

Autorització sortida del campus Autorització sortida del campus *Autoritzo que, un cop finalitzada l'activitat diària, el nen/nena pugui sortir lliurement del centre sota la meva responsabilitat.Autoritzo que, un cop finalitzada l'activitat diària, el nen/nena pugui ser recollit per alguna de les persones que s'indiquen a continuació

Persones autoritzades

Grup d'amics amb qui ve al campus

Categoria Futbol

Categoria Basquet

Talla

Seleccione una opción Seleccione una opción Inscribir otro/a hijo/a Realizar el pago